Cefaleia em Salvas – a pior dor que existe!

É uma das piores dores de cabeça que possa existir. A primeira descrição conhecida dessa cefaleia ocorreu há 300 anos atrás. Acomete cerca de 1 a 4 a cada 1.000 pessoas (prevalência de 0,4%). A idade de início é, em geral, entre os 20 e 40 anos. A prevalência é três a quatro vezes maior em homens do que em mulheres (3-4:1). Esse predomínio nos homens já foi bem maior e a redução dessa diferença nas últimas décadas tem sido grande. Provavelmente pela mudança no estilo de vida das mulheres (sua inserção no mercado de trabalho e o seu papel social).

Cerca de 4% dos pacientes apresentam história familiar. É comum durante o quadro de dor o paciente querer se matar/morrer. Muitos pacientes que atendi disseram que batem a cabeça na parede durante as crises com a esperança de encontrar alívio para tanto sofrimento.

Publicação recente que revisou estudos em diversas partes do mundo evidenciou o quão tardio costuma se dar o diagnóstico correto desses pacientes chegando a levar muitos anos. Até que recebam o diagnóstico, muitos pacientes são submetidos a exames e procedimentos desnecessários e tratamentos inadequados[1].

A cefaleia em salvas caracteriza-se por uma dor severa, que dura de 15 a 180 minutos, unilateral, em volta do olho (periorbitária) ou na região ao lado do olho (temporal). Além da dor, aparecem sintomas locais como lacrimejamento, secreção nasal (coriza), inchaço das pálpebras, “queda”’ da pálpebra superior, redução da pupila (miose), além de sintomas gerais como sensação de inquietação, ansiedade, agitação, muita agitação. Durante a dor o paciente pode apresentar comportamento violento. Uma publicação recente, apontou que 83,3% dos pacientes referiram apresentar sintomas premonitórios cerca de 10 a 20 minutos antes de uma crise. Os quatro sintomas mais relatados foram: sensação de dor/peso (48,8%) e sensação de pontada/facada (27,5%) ambas na área onde ocorreu posteriormente a crise, dificuldade de concentração (27,5%) e congestão nasal (23,8%)[2].

Algo curioso nesse tipo de dor de cabeça é que as crises aparecem quase sempre na mesma época do ano e nos mesmos horários, sendo na maioria das vezes no meio da madrugada. Alguns pacientes ficam com receio de dormir com medo da dor, pois ela aparece, na maioria das vezes, depois de um período de sono. Deprivação do sono com períodos curtos da fase REM do sono pode desencadear as crises. Essa privação do sono pelo medo da dor ou pela própria dor gera um ciclo vicioso com complicação do quadro.

Os períodos de salvas duram de 6 a 12 semanas e o de remissão costuma durar 12 meses. O ciclo doloroso conduz o paciente a um quadro de depressão com ideações suicidas.

Quando as crises de cefaleia em salvas ocorrem por mais de um ano sem remissão ou com remissões durando menos de um mês, dizemos que o/a paciente apresenta uma cefaleia em salvas crônica. Há uma forte associação entre o alto consumo de tabaco e a cronificação de cefaleias em salvas que eram episódicas. Nas cefaleias em salvas que já se iniciam de forma crônica está fortemente relacionada a grande consumidores de bebidas alcoólicas e de café[3]. 

Nas fases de crises é fundamental que os pacientes evitem esses fatores desencadeadores. É muito comum verificar nesses pacientes o consumo de tabaco e grande consumo de álcool.

Trauma prévio é aceito como um dos fatores desencadeantes da cefaleia em salvas.

Durante uma salva e no subtipo crônico, as crises ocorrem de maneira regular e podem ser provocados também pela histamina ou nitroglicerina.

–Nitroglicerina: fonte de óxido nítrico que leva a vasoconstricção

–Histamina: presente em vinhos, cervejas, queijos e outros alimentos fermentados

Patogenia:

Há um envolvimento do hipotálamo (atividade anormal), do sistema nervoso autônomo (simpático e parassimpático) e do sistema trigêmino-vascular. A localização ao redor do olho e do mesmo lado da cabeça sugere o envolvimento da porção cavernosa da artéria carótida, pois nela há convergência das fibras nervosas desses três sistemas acima referidos.

Porém, o hipotálamo parece ter um papel fundamental na geração inicial do episódio, enquanto as crises requerem um envolvimento do sistema nervoso periférico[4].

Pessoas com cefaleia em salvas devem estar atentas as seguintes orientações, visto que publicações científicas já evidenciaram relação delas com o desencadeando das crises: 

• Evitar ingestão de bebidas alcoólicas no período de salvas;
• Evitar cochilos/sesta no período de salvas;
• Nitroglicerina/nitratos e vários anti-hipertensivos podem desencadear crises;
• Evitar exposição a solventes orgânicos e compostos voláteis de pinturas;
• Seria melhor cessar consumo de tabaco e do café;
• Evitar viagens aéreas e áreas em altas altitudes (>5.000 pés) em período de salvas;
• Evitar crises de raiva, ansiedade, atividade física excessiva, pois após essa fase, justamente na fase de relaxamento podem aparecer as crises de cefaleia em salvas
• Os períodos de salvas costumam aparecer após períodos prolongados de alteração do sono, tais como: férias, ocupações novas que funcionam em turnos, períodos pós-operatórios ou fase final de cursos universitários.

Tratamento:

Durante as crises esses pacientes respondem bem ao uso de oxigênio. Outro medicamento usado nas crises é o sumatriptano. Esse é o medicamento mais efetivo contra as crises.

Para prevenção das crises usamos outros medicamentos de uso contínuo como o verapamil, prednisona, lítio, topiramato e valproato de sódio.

Resultados muito bons têm sido alcançados com técnicas de neuromodulação com estímulos elétricos. Pesquisas e relatos de casos publicados em revistas científicas conceituadas na área médica referem remissão das crises com essas técnicas de estimulação de nervos periféricos com estímulos elétricos, sobretudo dos nervos occipitais e do nervo vago[5]. A estimulação do hipotálamo através das fibras autonômicas e do nervo vago também poderia mostrar resultados. Observou-se que no uso dessas técnicas é necessária a repetição dos estímulos por semanas a meses, sugerindo que o mecanismo de ação é através da promoção de neuroplasticidade cerebral, portanto esses são tratamentos profiláticos[6-11]. Somente a estimulação elétrica do nervo esfenopalatino demonstrou efeito agudo[8]. Sabemos que há um intervalo de mais ou menos 15 a 17 anos entre o que se evidencia em pesquisa e as mudanças na prática clínica diária. Por isso, muitos tratamentos inovadores tardam em chegar aos pacientes. Em um artigo publicado agora em 2019, os autores concluem o seguinte: “embora tratamentos de neuroestimulação tenham demonstrado boa eficácia em muitos estudos, eles ainda não estão bem estabelecidos com um tratamento standard em pacientes com cefaleias refratárias”[7].

Na Clínica Alecrim, nós podemos oferecer a neuroestimulação não invasiva como uma possibilidade de tratamento para pacientes que não responderam bem aos tratamentos com medicamentos.

A Dra. Jerusa Alecrim vem estudando e usando essas técnicas há mais de 8 anos nos cuidados de pacientes com vários tipos de dores crônicas, inclusive em pacientes com cefaleia em salvas.

Referências:

1. Buture A, Ahmed F, Dikomitis L, Boland JW: Systematic literature review on the delays in the diagnosis and misdiagnosis of cluster headache. Neurol Sci 2019, 40(1):25-39.
2. Snoer A, Lund N, Beske R, Jensen R, Barloese M: Pre-attack signs and symptoms in cluster headache: Characteristics and time profile. Cephalalgia 2018, 38(6):1128-1137.
3. Torelli P, Cologno D, Cademartiri C, Manzoni G: Primary and Secondary Chronic Cluster Headache: Two Separate Entities? Cephalalgia 2000, 20(9):826-829.
4. Hoffmann J, May A: Diagnosis, pathophysiology, and management of cluster headache. Lancet Neurol 2018, 17(1):75-83.
5. Goadsby PJ, de Coo IF, Silver N, Tyagi A, Ahmed F, Gaul C, Jensen RH, Diener HC, Solbach K, Straube A et al: Non-invasive vagus nerve stimulation for the acute treatment of episodic and chronic cluster headache: A randomized, double-blind, sham-controlled ACT2 study. Cephalalgia 2018, 38(5):959-969.
6. Lainez MJ, Guillamon E: Cluster headache and other TACs: Pathophysiology and neurostimulation options. Headache 2017, 57(2):327-335.
7. Vukovic Cvetkovic V, Jensen RH: Neurostimulation for the treatment of chronic migraine and cluster headache. Acta Neurol Scand 2019, 139(1):4-17.
8. Pedersen JL, Barloese M, Jensen RH: Neurostimulation in cluster headache: a review of current progress. Cephalalgia 2013, 33(14):1179-1193.
9. Leone M, Proietti Cecchini A, Messina G, Franzini A: Long-term occipital nerve stimulation for drug-resistant chronic cluster headache. Cephalalgia 2017, 37(8):756-763.
10. Miller S, Watkins L, Matharu M: Treatment of intractable chronic cluster headache by occipital nerve stimulation: a cohort of 51 patients. Eur J Neurol 2017, 24(2):381-390.
11. Miller S, Watkins L, Matharu M: Long-term follow up of intractable chronic short lasting unilateral neuralgiform headache disorders treated with occipital nerve stimulation. Cephalalgia 2018, 38(5):933-942.